宣武有术丨巨大听神经瘤切除术（全切+保面+保听）

宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2022 年「宣武有术」精彩手术

—China-INI 颅底与脑肿瘤中心—

疑难手术

巨大听神经瘤切除术（全切+保面+保听）

术者：梁建涛 宋刚

手术难点

肿瘤大小为4.2cmX3.6cm，对于直径大于4cm的巨大听神经瘤而言，肿瘤全切难度大，面瘫发生率高，保留听力更是难上加难。

病史资料

术前影像检查

头颅MRI

头颅MRI显示：左侧听神经瘤，呈实性，大小4.2cmX3.6cm，T1低信号，T2略高信号，肿瘤强化较明显，脑干、小脑及四脑室受压，移位明显。

听力检查

术前听力检查：有用听力存在。

诊断

左侧巨大听神经瘤（4.2cmX3.6cm）

治疗策略

肿瘤巨大，术前存在有效听力，手术最高目标是全切肿瘤+保面+保听，但困难巨大。

手术体位选择半坐位：颅压低，小脑松弛，术野清晰，便于双手分离瘤脑界面，有利于神经血管保护，但术中要通过心前区超声、经食道超声、呼气末CO2防止静脉气栓。

内镜辅助：内镜辅助显微镜，确保内听道底无肿瘤残留。

电生理监测：包括SEP、MEP以及术中面神经、蜗神经监测，面听神经监测对于保面保听必不可少。

手术过程

放置、连接胸前区超声、经食道超声、呼气末CO2等术中静脉气栓的监测装置，连接SEP、MEP及面神经、蜗神经等电生理监测装置，对于保听手术，术中蜗神经电位（CNAP）监测必不可少。

常规摆放半坐位。枕下乙状窦后骨瓣开颅，骨窗大小4cmX3.5cm。电生理刺激器探测肿瘤壁以定位面神经、蜗神经。

肿瘤囊内充分减压；磨钻开放内听道后壁，暴露、切除内耳道内肿瘤，显露面、听神经；保留、保护肿瘤表面的所有膜性结构，这是保护面、听神经结构和功能的基础。

确定面、听神经脑干端位置后，从内侧向外侧分离，最后在内听道口“两端会师”。以30度内镜探查内听道底，确保无肿瘤“藏匿”。使用肌肉粒及医用胶修补内听道后壁，防止脑脊液鼻漏。

本例面神经位于肿瘤前方，听神经位于肿瘤前下方，内听道口神经肿瘤粘连紧密，分离困难。本例手术历经6个小时，实现了全切肿瘤及面、听神经功能保留的目标。

术后恢复

术后复查头颅MRI

头颅MRI显示：肿瘤全切，脑干、小脑和四脑室复位。

出院前面神经功能正常，H-B1级

（肖像使用已获患者授权同意）

术后听力复查

在500-2k频段，纯音测听阈值（PTA）为50dB，言语分辨率（WRS）为60%，为AAO-HNS听力B级，有效听力保留。

患者说

术者说

听神经瘤手术的目标是全切肿瘤和面、听神经功能保留。对于直径大于4cm的巨大听神经瘤而言，肿瘤全切难度大，面瘫发生率高，保留听力更是难上加难。但只要有可能，医生团队就会全力以赴。本例手术是宣武医院神经外科（CHINA-INI）自“大脑袋”楼启用以来，第643台听神经瘤手术。

听神经瘤手术保留听力，操作要点如下：

1）蜗神经监测必不可少，通过蜗神经电位（CNAP）确定蜗神经位置，描记蜗神经走行；

2）全力保护蜗神经表面膜性结构的完整；

3）保护神经供血血管，慎用双极电凝；

4）对于内听道内肿瘤，应沿内听道口向内听道底的方向分离，避免蜗神经从内听道底牵拉、撕脱损伤；

5）37度尼莫同温盐水冲洗术野，减少神经刺激，减少神经供血血管痉挛；

6）间断蜗神经监测，如有蜗神经电位减弱，暂停操作，待电位恢复再进行操作。

国际通用的听力分级标准，为美国耳鼻喉-头颈外科协会（AAO-HNS）听力分级标准，主要包括纯音测听（PTA）和言语分辨率（WRS）两个指标。判断听力是否保留，这两个指标缺一不可。

感谢麻醉科、手术室、电生理监测团队的大力支持。感谢患者及家属对宣武医院神经外科性命相托的信任。

（肖像使用已获患者授权同意）

手术医生介绍

梁建涛

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

主任医师，硕士生导师

宣武医院神经外科行政副主任

奥地利、德国访问学者。师从鲍遇海教授、凌锋教授及德国Samii.M教授，可较为熟练地完成听神经瘤手术。北京市医学会神经外科分会颅底专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员。承担科技部十四五、北京市首都特色、北京市扬帆计划等课题。

【擅长】听神经瘤、脑膜瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑干海绵状血管瘤、三叉神经痛、面肌痉挛及面瘫等疾病的显微外科治疗。

【出诊时间】

周一上午（专家门诊）

周三上午（特需门诊）

宋刚

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

副主任医师，讲师

首都医科大学医学博士毕业，师从神经外科著名专家凌锋教授，主要擅长面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。参编著作2本，发表国内核心期刊和SCI共30余篇。

【出诊时间】

周四下午（专家门诊）

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